Apesar de certa dificuldade financeira e administrativa ocasionada pela atual perspectiva do setor, tornou-se inevitável avaliar os processos envolvidos em clínicas e hospitais por meio de uma auditoria em serviços de saúde. Isso porque, para executar um bom planejamento, são necessários tempo e o auxílio de uma série de ferramentas. É neste momento que ela, de fato, entra em cena.
De forma geral, a realização de auditorias dentro do ambiente hospitalar tem se destacado como o instrumento de gerenciamento e fiscalização mais apropriado às carências da gestão de informação. Ao ajudar o gestor a identificar os erros, os exames fazem com que a instituição favoreça o desenvolvimento de metas que levem em conta a qualidade do atendimento, bem como o custo/benefício.
O tema é complexo e está longe de se esgotar. Por isso, é fundamental entender alguns conceitos básicos de como alcançar a qualidade em saúde antes de entrarmos no assunto de auditoria hospitalar.
Qualidade em saúde
O controle da gestão e a qualidade dos serviços e produtos de saúde nas instituições é um fator fundamental para uma administração eficiente, que busca o atendimento das necessidades, vontades e expectativas das pessoas.
A busca por qualidade nos serviços de atenção à saúde é uma necessidade técnica e social, e a adoção de um sistema de gestão é uma decisão estratégica das organizações. Devemos nos atentar a esse ponto, por envolver questões jurídicas e econômicas além da necessidade de garantir níveis satisfatórios de segurançana prestação de serviços em saúde.
Além disso, a execução de sistemas de gestão de qualidade nos hospitais também é importante para seu desenvolvimento, sem contar que suas técnicas facilitam a utilização dos recursos.
Especialistas afirmam que a frequente busca por qualidade não é questão de inspeção, padrões ou uma série de decisões. Muito antes pelo contrário!
A qualidade em saúde é uma busca contínua por oportunidades que reduzirão a complexidade desnecessária, desperdício e retrabalho. Isso permitirá que a instituição atinja novos níveis de eficiência, satisfação do paciente, segurança, entre outros.
Gestão e auditoria em serviços de saúde
A auditoria em serviços de saúde é executada através de normas técnicas e administrativas, regras de utilização e prestação dos serviços, tabelas de procedimentos e honorários, além de protocolos técnico-científicos que orientam as boas práticas médicas e profissionais.
As auditorias hospitalares visam, principalmente:
- Evitar o excesso de oferta e uso inadequado dos serviços;
- Prevenir ou monitorar a má prática;
- Monitorar a qualidade;
- Equilibrar os padrões e os resultados da prestação da assistência;
- Estabelecer regras para o funcionamento e desempenho de serviços terceirizados ou próprios da atenção à saúde.
Esse tipo de auditoria fiscaliza também os contratos a fim de tomar conhecimento de tudo que foi estabelecido entre as partes. Ela deve respeitar o acordo em contrato entre as partes envolvidas, mantendo assim o equilíbrio dos procedimentos.
A auditoria também:
- Assegura a qualidade dos serviços oferecidos e prestados pela instituição;
- Aprimora os procedimentos técnicos, administrativos, e éticos dos profissionais da saúde;
- Avalia o desempenho do serviço.
Além de promover o processo educativo dos profissionais, objetivando o avanço da qualidade do atendimento a um custo compatível com os recursos financeiros da instituição.
Sendo assim, a auditoria é um importantíssimo instrumento de gestão, pois contribui diretamente com o destino e aplicação adequados de recursos para a qualidade de todos os serviços e procedimentos oferecidos pela instituição.
O que faz um auditor na área da saúde?
De forma geral, quem faz auditoria deve conferir se os processos realizados dentro de um hospital ou clínica estão alinhados com o planejamento prévio. Longe de ser algo fácil, isso pode ser feito por uma equipe, normalmente em instituições maiores, ou por um profissional único. Independente de sua área de formação (se é Medicina ou Enfermagem, por exemplo), é imprescindível que esse indivíduo comprove seu conhecimento na área a partir de contatos diários com a vida dentro de uma instituição de saúde.
Como se tornar um auditor na área da saúde?
É importante que você entenda que essas instituições (públicas ou particulares) buscam por profissionais com conhecimentos específicos sobre as coisas que explicamos acima.
O auditor deve ser graduado e/ou pós-graduado e possuir experiência na área da saúde, além de alguns cursos de aperfeiçoamento.
Isso não quer dizer que esse profissional tenha de ser formado em algum curso da área da saúde. Ele pode ser, por exemplo, um assistente social que tenha contato com a área, bem como um farmacêutico ou administrador. Em caso de serviço público, pode haver provas de títulos, na qual é exigida a comprovação do conhecimento.
Modalidades da auditoria hospitalar
A auditagem apresenta várias dimensões, níveis e aplicações muitíssimo diferentes um do outro. Dentro das instituições, ela pode assumir vários papeis. São eles:
- Auditoria Preventiva;
- Auditoria Operacional;
- Auditoria de Contas;
- Auditoria Analítica.
É importante que você entenda que a auditoria existe para além da área da saúde. Explicaremos cada um dos tipos supracitados para facilitar o entendimento.
Auditoria Preventiva
É realizada para que os procedimentos sejam validados antes mesmo de acontecerem. Exercida pelos próprios médicos, a auditoria preventiva está ligada ao setor de liberações de procedimentos ou guias do plano de saúde.
Auditoria Operacional
Executada por meio da observação direta dos fatos e documentos durante e após os procedimentos. O auditor tem contato direto com os profissionais da assistência. Acompanha o prontuário do paciente internado e auxilia na liberação de materiais e medicamentos, verificando a qualidade da assistência médica.
Além disso, o auditor pode indicar (com o consentimento médico) outra opção de assistência médica ao paciente observado.
Auditoria de contas
Compreendida dentro da auditoria operacional, esta última acontece no momento que antecede o envio da conta para a operadora ou paciente. Desta forma, é possível analisar se existem irregularidades na conta e negociar mais facilmente um acordo entre as partes. Entre os serviços verificados por um auditor do tipo, estão:
- Diagnósticos;
- Materiais e medicamentos gastos conforme prescrição médica nos horários corretos;
- Procedimentos realizados;
- Padrões das Comissões de Controle de Infecção Hospitalar;
- Exames e laudos;
- Taxas hospitalares.
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Auditoria Analítica
Esta auditoria funciona a partir de uma análise cautelosa de relatórios e processos levantados pelas auditorias preventiva e operacional. Para melhor gerir os recursos organizacionais, o auditor faz uma comparação com os indicadores gerenciais da instituição em que está e outras do mercado.
Na auditoria analítica, é imprescindível que os auditores possuam conhecimentos relacionados aos indicadores administrativos e de saúde. Somente assim serão capazes de reunir informações ricas sobre planos de saúdes e resolver os problemas detectados.
O papel do enfermeiro na auditoria
A auditoria em enfermagem avalia a qualidade da assistência prestada ao paciente. Esta qualidade é verificada por um único enfermeiro ou equipe através dos registros feitos em seu prontuário.
De forma geral, o enfermeiro auditor costuma possuir, além de suas atribuições, algum tipo de auditoria hospitalar. Por exemplo: o enfermeiro é auditor de contas e de pesquisa da qualidade da assistência.
Nesse caso, o enfermeiro auditor de contas realiza a análise dos prontuários antes da fatura da conta e envio à operadora ou paciente.
A partir disso, faz as adequações necessárias e indica ao faturamento as correções finais da conta caso necessário. Isso é muitíssimo importante para que as tão temidas glosas hospitalares sejam evitadas.
Aliás, o que é Auditoria Retrospectiva?
Já que tocamos no tema acima, aproveitamos para explicar o significado de Auditoria Retrospectiva. De forma geral, o termo se refere aos casos nos quais a análise é realizada depois da alta do paciente, com o enfermeiro avaliando a precisão de cada cobrança lançada no prontuário. Em seguida, ele analisa:
- Quantidade de materiais, medicamentos e procedimentos realizados;
- Prescrição médica;
- Registros de gastos de enfermagem;
- Prescrição de enfermagem.
Auditorias e Glosas Hospitalares
Quando é realizada a auditoria retrospectiva (depois da alta) e a consulta ou procedimento realizado tem cobertura do convênio, o auditor do hospital analisa a conta e a envia ao mesmo.
Em seguida, o auditor do convênio analisa as cobranças e aprova ou não o pagamento. Caso seja indeferido, ocorrem as glosas hospitalares.
A auditoria concorrente ocorre durante a internação do paciente. Tanto os auditores do hospital quanto os do convênio podem realizar o fechamento diário da conta do paciente.
Cada convênio possui suas particularidades no que diz respeito às guias de autorizações, e estas devem sempre ser repassadas à instituição. Desta forma, ela possuirá conhecimento prévio das solicitações que precisa ter para realizar os procedimentos com o paciente.
Normalmente, existe ainda um auditor administrativo que avalia as questões relacionadas à necessidade do paciente, por exemplo: tipo de plano em relação ao procedimento solicitado.
Conclusão
Como você pôde ver, a auditoria em serviços de saúde é parte essencial da gestão de qualquer instituição da área. Mesmo sendo um desafio, ela faz com que as clínicas e hospitais sobrevivam. Além, é claro, de trazer mais qualidade ao atendimento, aos serviços prestados e mais equilíbrio financeiro.
Isto torna a auditoria hospitalar benéfica para as pessoas que estão dentro e fora das instituições de saúde.
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