Afinal, você sabe o que é o padrão TISS (Troca de Informações na Saúde Suplementar)? Implantado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) há alguns anos, ele foi estabelecido como modelo obrigatório para registros de dados entre operadoras de planos de saúde privados e prestadores de serviços da área.
Se a explicação parece vaga, te damos alguns exemplos. Na prática, basta pensar que processos como a autorização de procedimentos nos hospitais, cobranças de serviços de saúde e comprovantes de presença devem ser padronizados com base nele.
O intuito, nesse sentido, foi e tem sido uniformizar as ações administrativas, subsidiar as ações de avaliação e acompanhamento econômico, financeiro e assistencial das operadoras de planos privados de assistência à saúde e compor o Registro Eletrônico de Saúde.
O padrão TISS tem como norma a interoperabilidade entre os sistemas de informação em saúde preconizados pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e pelo Ministério da Saúde. E, ainda, a redução da assimetria de informações para os beneficiários de planos privados de assistência à saúde.
O TISS está organizado em cinco componentes:
- O componente organizacional do Padrão TISS estabelece o conjunto de regras operacionais;
- Os componentes estrutura e conteúdo estabelecem a arquitetura dos dados utilizados nas mensagens eletrônicas e no plano de contingência, para coleta e disponibilidade dos dados de atenção à saúde;
- O componente de representação de conceitos em saúde do Padrão TISS estabelece o conjunto de termos para identificar os eventos e itens assistenciais na saúde suplementar. Consolidados na Terminologia Unificada da Saúde Suplementar – TUSS;
- O componente de segurança e privacidade do Padrão TISS, estabelece os requisitos de proteção para assegurar o direito individual ao sigilo. À privacidade e à confidencialidade dos dados de atenção à saúde. Tem como base o sigilo profissional e segue a legislação;
- O componente de comunicação do Padrão TISS estabelece os meios e os métodos de comunicação das mensagens eletrônicas definidas no componente de conteúdo e estrutura. Adota a linguagem de marcação de dados XML – Extensible Markup Language.
Conheça melhor o TUSS
Já citamos, no tópico anterior, a sigla TUSS, mas você provavelmente ainda está com alguma dúvida, certo?
A terminologia TUSS (Terminologia Unificada da Saúde Suplementar) é uma continuação do padrão TISS, que padroniza nomenclaturas e códigos de procedimentos médicos com base na CBHPM.
O objetivo da Tuss é estabelecer um padrão de nomenclaturas que facilitam a comunicação entre médicos e operadoras de serviços de saúde. A TUSS é composta apenas por códigos e nomenclaturas.
Eles são divididas em quatro categorias, são elas:
- Procedimentos Médicos
- Diárias e taxas
- Materiais e medicamentos
- Órteses, próteses e materiais especiais.
Desta forma ela não interfere nos pagamentos dos eventos médicos, como por exemplo: Porte anestésico e número de auxiliares.
Então os valores permanecem sem alterações conforme o que foi acordado no contrato.
Desde outubro de 2010, a Tuss é obrigatória. Quem não adere à implantação das terminologias unificadas é multado, como prevê a sanção do artigo 44 nº124 da RN.
Entendendo a legislação do TUSS
“Art. 11. O componente de representação de conceitos em saúde estabelece o conjunto de termos para identificar os eventos e itens assistenciais na saúde suplementar, consolidados na Terminologia Unificada da Saúde Suplementar – TUSS.”
“Parágrafo único. No uso dos termos, as operadoras de planos privados de assistência à saúde e os prestadores de serviços de saúde devem atender as normas de aplicabilidade vigentes e definidas pelos órgãos que regulamentam o exercício profissional, pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária e demais órgãos do Ministério da Saúde.”
Isso quer dizer que todas as terminologias precisam ser unificadas. Ou seja, todas as operadoras de saúde devem seguir a mesma terminologia e obedecer às normas técnicas da TUSS.
“Art. 12. Compete à ANS estabelecer a TUSS e suas posteriores atualizações.”
“§ 1º A ANS poderá contar com o auxílio de entidades de referência, para elaborar e atualizar a TUSS.”
Isso significa que a ANS é o órgão responsável por fazer a TUSS e pode pedir ajuda de outras entidades para melhorá-la.
“§ 2º A inclusão de novos termos será objeto de análise do Comitê de Padronização das Informações em Saúde Suplementar – COPISS e da área de padronização e interoperabilidade da ANS.”
Será necessário ter a aprovação do comitê de padronização das informações em saúde suplementar para incluir novos termos na TUSS.
“Art. 13. À operadora de planos privados de assistência à saúde é facultado estabelecer, em tabela própria, o código para um termo não constante na TUSS de procedimentos e eventos em saúde; medicamentos; materiais, órteses, próteses e materiais especiais e diárias, taxas e gases medicinais.”
Isso significa que, por não poder prever todas as possibilidades, caso necessário fazer algo que já não esteja previsto na TUSS a operadora deverá fazer uma tabela própria.
“§ 1º A operadora de planos privados de assistência à saúde, imediatamente após estabelecer o código de um termo em tabela própria, deverá solicitar à ANS a inclusão do mesmo na TUSS.”
Ou seja: A operadora de planos privados que estabelecer uma tabela própria deverá solicitar imediatamente a inclusão desta na TUSS.
“§ 2º À operadora de planos privados de assistência à saúde é vedado manter vigente, em tabela própria, código para um termo constante na TUSS, findo o prazo de implantação.”
O último parágrafo quer dizer que não pode haver uma terminologia ou código diferente do que já está previsto no TUSS.
Você pode ler mais sobre as leis que regulamentam esse tipo de processo clicando aqui.
A planilha da TUSS é destinada majoritariamente aos médicos, e é atualizada sempre que solicitado pela ANS.
Sobre a ANS
A ANS é a agência nacional de saúde suplementar, cujo objetivo é defender o interesse público na com relação aos planos de saúde de modo a regulamentar as operadoras de saúde e contribuir com a saúde em nível nacional.
Sobre a AMB
A Associação médica brasileira foi fundada em 26 de janeiro de 1951 e é uma sociedade sem fins lucrativos. O objetivo dessa associação é defender o ofício médico.
A AMB tem participado ativamente de diversos “programas” dentro da área da medicina. Ela participa, inclusive, do projeto de lei 268/02 e possui vários canais de comunicação para com os profissionais do ramo da saúde.
Sobre a CBHPM
CBHPM é a sigla para Classificação Brasileira Hierarquizada de procedimentos médicos. Uma espécie de tabela de códigos e procedimentos disponibilizada pela AMB. Seu objetivo é regulamentar e uniformizar a cobrança sobre determinados procedimentos médicos.
Durante muitos anos, cada operadora de saúde criava a sua própria tabela de acordo com o interesse próprio. O que prejudicava por demais os atendimentos prestados pelos profissionais de medicina e desestabilizava a questão da remuneração neste mercado.
Atualmente, depois de um grande trajeto percorrido pelas principais entidades médicas, é possível contar com a CBHPM. Esta hierarquização dividiu os procedimentos médicos em 14 categorias. Cada categoria tem 3 subdivisões que são, hoje em dia, a estrutura fundamental da CBHPM.
Essa classificação ainda vem sendo implantada nas operadoras de planos de saúde. A meta da equipe é que a mesma seja implantada inclusive no SUS.
Você pode ver a CBHPM de 2016 clicando aqui.
Obrigatoriedade do padrão TISS traz benefícios
Voltando ao TISS, a obrigatoriedade do mesmo aprimora o processo de troca de informações, dando mais rapidez na verificação de elegibilidade do beneficiário e agilidade em processos de autorização e pagamento.
O TISS contribui na redução de erros, fraudes e discordância de informações. Ocorrências que podem prejudicar tanto os beneficiários como os próprios prestadores de serviços de saúde.
É importante lembrar que o TISS se deu não apenas para melhorar a relação entre operadora de saúde e rede credenciada.
Um dos principais alvos da resolução de 2012 foi a simplificação do envio de dados dos planos de saúde à ANS. Além de parametrizar a organização dos dados para cálculo do Índice de Desempenho da Saúde Suplementar (IDSS).
É benefício que não acaba mais
Outro benefício do TISS é fornecer a melhoria no fluxo de comunicação entre os agentes do setor. Gerar redução significativa do uso do papel, por exemplo, e na imensa carga de impressões diárias.
O que é essencial uma vez que quanto maior a burocracia, maiores os custos e mais amplas são as chances de erros.
Em decorrência do excesso de formulários, era difícil criar maior agilidade na autorização de procedimentos. No entanto, com menos papel e mais rapidez de acesso, torna-se possível reduzir os custos administrativos.
Ficou mais facilitada a obtenção de informações para estudos epidemiológicos e definição de políticas hospitalares, o que proporciona melhor qualidade da assistência à saúde, entre outras coisas.
A Troca de Informação em Saúde Suplementar. Segue a padronização de comunicação entre agentes de saúde já realizada em outros países.
É o caso dos EUA, por exemplo, que desde 1996 possui um modelo análogo ao padrão TISS, chamado de Health Insurance Portability and Accountability Act (Lei de Portabilidade e Responsabilidade do Seguro de Saúde). O Canadá também foi um país que implantou, em 2001, o Health Infoway como padrão nacional para a conectividade em serviços médicos. Então a ANS conseguiu que o Brasil entrasse de vez na era da tecnologia voltada à melhoria da gestão hospitalar de saúde. Interessante, não é mesmo?
Agora que você já entendeu como funcionam o TISS e o TUSS, que tal conferir as métricas fundamentais para a gestão?
